ภาวะ Prediabetes

"ภาวะ Prediabetes"

วันนี้ไปประชุมต่อมไร้ท่อในเวชปฎิบัติ มีหัวข้อนี้ตัวเองคิดว่ามันน่าสนใจดีเพราะเราเจอกันบ่อยมากที่ OPD มันสำคัญอย่างไร และเราจะรักษามันอย่างไรดี

ถ้าเอาตามค่ายอเมริกา (ADA) วินิจฉัยว่า Prediabetes เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้...

1. Fasting plasma glucose 100-125 mg/dL (IFG)
2. ทำ 75 g OGTT แล้ว plasma glucose ที่ 2 ชั่วโมงอยู่ 140-199 mg/dL (IGT)
3. HbA1c 5.7-6.4%

แล้วมันมีความสำคัญอย่างไร ? พบว่าคนไข้กลุ่มนี้มีความเสี่ยต่อการเกิดสิ่งต่างๆต่อไปนี้

1. T2DM คนไข้กลุ่มนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานถึง 5-10 % ต่อปียิ่งถ้า IFG+IGT ก็จะยิ่งเสี่ยงเพิ่มเกือบ 15 % ต่อปี

2. พบ retinopathy ได้

3. Nephropathy ได้ เช่น albuminuria หรือ การลดลงของ GFR

4. peripheral neuropathy ได้

5. เพิ่ม macrovascular complication ได้เมื่อเทียบกับคนปกติ

6. เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง กระเพาะ ลำไส้ เต้านม เยื้อบุโพรงมดลูก

จะเห็นว่าคล้ายกับคนไข้เบาหวานมากๆ

เราจะรักษาภาวะนี้อย่างไร ?

- ฟังกี่ปี lifestyle intervention ก็เป็นพระเอก จากทั้ง DPP study ที่ทำในอเมริกา Da Qing study ในจีน Finnish DPS ในฟินแลนด์ ก็ออกมาเหมือนกันคือ Lifestyle intervention สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานได้มากกว่า placebo หรือแม้เทียบกับยาอย่าง Metformin ใน DPP study ยิ่งไปกว่านั้นแม้ติดตามไป 10 ปีจาก DPP (DPPOS) หรือ 20 ปีใน Da Qing ก็พบว่ายังสามารถลดการเกิดเบาหวานได้อยู่ถึง34% และ 43% ตามลำดับ

- จาก DPP study เป็นที่มาที่ไปของ ADA recommendation ในการป้องกันเบาหวาน คือให้ ลดน้ำหนักอย่างน้อย 7% ของน้ำหนักเริ่มต้น โดยให้ลดให้ได้ใน 6 เดือนแล้ว maintain ต่อให้ได้ ร่วมกับ moderate intensity exercise อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์

แล้วยามีบทบาทหรือไม่???
- โดยรวมๆบอกได้เลยว่าเสียใจได้เลยครับแม้ยาหลายตัวที่ใช้ใน clinical trial แม้จะลดการเกิดเบาหวานในคนไข้กลุ่ม prediabetes แต่เมื่อ washout ยาออกผลนั้นก็หายไป

Metformin
- ใน DPP study ติดตามไปประมาณ 3 ปีพบว่า คนไข้ได้ metformin 1700 mg สามารถลดการเกิดเบาหวานได้ 31 % เมื่อเทียบกับ placebo เมื่อให้ยาไปอีก 10 ปีก็ลดความเสี่ยงได้อีก 18 %
- แต่เมื่อเอาคนไข้มา washout metformin แล้วเอามาทำ OGTT หลังจากไม่กินยา 1-2 สัปดาห์ พบว่าเบาหวานเพิ่มขึ้น 5.4% ใน metformin แต่ใน placeboเพิ่มขึ้น 3.3% !!!!

- จาก subgroup analysis ใน DPP study พบว่าคนไข้ที่ BMI มากกว่าเท่ากับ 35 อายุน้อยกว่า 60 ปี หรือผู้หญิงที่เคยเป็น GDM มาก่อน metformin สามารถลดการเกิดเบาหวานได้มากกว่า subgroup อื่น จึงเป็นที่มาของ ADA recommendation ว่าอาจพิจารณาให้ metformin ในกรณี prediabetes ดังกล่าว แต่อย่างไรก็ตาม FDA ของอเมริกาก็ยังไม่ approve metformin ใน indication นี้

TZD
- ทั้ง pioglitazone ใน ACT-NOW study และ rosiglitazone ใน DREAM study พบการเกิดเบาหวานใหม่น้อยกว่า placebo โดยเฉพาะ pioglitazone พบว่าครึ่งหนึงที่ได้ยากลับมาเป็น normal GT ได้เมื่อจบการศึกษา แต่อย่างไรก็ตามใน DREAM study เมื่อ off ยา ไปประมาณ 71 วันอัตราการเกิดเบาหวานก็กลับมาใกล้เคียงกับ placebo

Alpha-glucosidase inhibitor
- Acabose ใน STOP-NIDDM trial ติดตามไป 3 ปีลดการเกิดเบาหวานได้ 25% แต่เมื่อหยุดยาไป 3 เดือน incidence ของ DM ก็กลับมาเพิ่มขึ้นอยู่ดี

GLP1 receptor agonist
- Liraglutide 3 mg ใน SCALE prediabetes ให้ยา 3 ปีพบว่าลดการเกิดเบาหวานได้ถึง 79 % โดยแม้หลังหยุดยาไปแล้วแต่ในการศึกษาผู้ป่วยถอนตัวไปมากทั้งสองกลุ่มและไม่ทราบข้อมูลเกี่ยวกับเบาหวานในคนที่ถอนตัว

ในกลุ่มของยาลดน้ำหนัก พบว่าสามารถลดการเกิดเบาหวานได้แต่คิดว่าเป็นอิทธิพลจากการลดน้ำหนักมากกว่า

Orlistat
- ใน XENDOS study พบว่า ลดการเกิดเบาหวานได้ถึง 37% แต่ในคนไข้ที่ได้ orlistat มี drop out rate ค่อนข้างสูงมากสูงกว่า placebo ถึง 37% และได้ผลมากในคนไข้ IGT แต่เมื่อเทียบกับ placebo ส่วนในเรื่องการลด progression จาก NGT เป็น IGT ไม่ต่างกับ placebo

Phebtermine/Topiramate
- ใน SEQUEL study พบว่าลดการเกิดเบาหวานได้ 54% ในขนาด 7.5/46 PHEN/TPN และ 76% ในขนาด 15/92


อ่านไปอ่านมาโดยสรุปไม่มีอะไรเลยที่สู้ lifestyle intervention กับ weight reductionได้ จงออกกำลังกายและลดน้ำหนักกันเถิด

ปล.ใจตรงกันกับ page CUEZ endocrine เขียนเรื่องเดียวกันเลย หมอเบาหวานมักมีความสนใจคล้ายๆกัน ตตตไปทำ lifestyle intervention มาเลยออกมาช้ากว่านิดหน่อย ^.^

สรุป
- ลดน้ำหนักอย่างน้อย 7% ของตั้งต้นแล้วพยายาม maintain ให้ได้ + moderate intensity exercise 150 min/wk

Reference
- หนังสือต่อมไรท่อในเวชปฎิบัติครั้งที่ 32
- Prevention of type 2 Diabetes Mellitus: Potential of pharmacological agents.Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism
Volume 30, Issue 3, June 2016, Pages 357-371