Inpatient management hyperglycemia

"Inpatient management hyperglycemia"
 

   สิ่งที่ทุกคนจะรู้สึกเบื่อเวลาผ่านหน่วย endocrine คือ การรับโทรศัพท์น้ำตาล หรือ ที่เรียกกันตามภาษาแพทย์ประจำบ้านว่า "ผีน้ำตาล" มันจำเป็นต้องรับโทรศัพท์ทั้ง 4 มื้อรึเปล่า? ถ้าทำได้ก็คิดว่าดีนะครับ แต่ชีวิตนอกโรงเรียนแพทย์คงลำบากด้วยจำนวนผู้ป่วย และภาระงาน แล้วเราจะมีวิธีที่ทำให้ดีแบบไม่ต้องรับโทรศัพท์ได้หรือไม่ และคุมได้ดีกว่า RI scale ที่ใช้ๆกันซึ่งแค่ correct insulin ที่เป็นการแก้ปัญหาปลายเหตุ ตัวอย่างเช่น น้ำตาลสูงกว่า 200 mg/dL แล้วค่อยฉีด น้ำตาลดีแล้วไม่ฉีด มื้อหน้าก็สูงใหม่อีก วนไปแบบนี้เรื่อยๆหรือไม่

  วันนี้จะขอนำเสนอ "Inpatient management hyperglycemia" ซึ่งจะไม่รวม critical ill
แรกรับ

1. เมื่อผู้ป่วย admit ด้วยเหตุใดๆ ก็ตามจะเป็น DM หรือไม่ แนะนำให้ตรวจ capillary blood glucose(CBG) ไว้ด้วยเสมอ เพื่อดูว่าผู้ป่วยมี undiagnosed DM มาก่อน หรือมีภาวะ stress induced hyperglycemia หรือไม่ โดยในผู้ป่วยที่ไม่เคยวินิฉัย DM ถ้า CBG > 140 mg/dl แนะนำให้ติดตามซ้ำว่ายังสูงต่ออีก 24-48 hr รึเปล่า ถ้าไม่ก็เลิกเจาะ ถ้ายังสูงผู้ป่วยอาจเป็น undiagnosed DM มาก่อน หรือมีภาวะ stress induced hyperglycemia

2. แนะนำตรวจ HbA1C ในผู้ป่วยที่วินิจฉัยเบาหวานมาก่อน admit ที่ไม่เคยตรวจในช่วง 3 เดือนก่อนหน้านี้ เพื่อเป็นการดูว่า regimenในการควบคุมเบาหวานก่อน admit ดีอยู่แล้วหรือไม่ ถ้าดีอยู่เวลา discharge ก็สามารถใช้แบบเดิมโดยไม่ต้องปรับยา แต่ถ้าไม่ดีจะได้ปรับเปลี่ยนการรักษา รวมถึงถ้าไม่เป็นเบาหวานมาก่อน ถ้า CBG > 140 ตลอด การตรวจ HbA1C จะช่วยแยกระหว่างว่าเป็น undiagnosed DM หรือเป็นแค่stress induced hyperglycemia ได้ โดยถ้า HbA1C สูงน่าจะเป็น undiagnosed DM

3. ผู้ป่วย DM ที่เดิม on oral agent ถ้า admit ด้วยปัญหาทาง med ต่างๆเช่น infection, heart failure ควรหยุด oral agent เพราะการให้ยากินในภาวะเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงเช่น metformin มีโอกาสเกิด lactic acidosis, SU อาจเกิด hypoglycemia ได้ TZD ทำให้มี salt water retension เว้นแต่ admit เพื่อทำหัตการไม่รุนแรง เช่น ผ่า cataract สามารถให้ยาต่อได้

"Inpatient management hyperglycemia"

1. แนะนำให้เจาะ CBG ก่อนอาหาร 3 มื้อ และก่อนนอนในรายที่เป็นเบาหวานหรือมี stress induced hyperglycemia

2. โดยปกติร่างกายจะควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ต้องอาศัย insulin 3 ส่วนคือ
 1) basal insulin = insulin พื้นฐานที่ควบคุมระดับน้ำตาลตลอดทั้งวัน โดยเฉพาะตอนนอนเพื่อลด hepatic glucose production

 2) prandial insulin ( bolus) = insulin ที่ช่วยควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารที่ผู้ป่วยกินเข้าไป

 3) correction insulin = insulin ที่แก้ไขระดับน้ำตาลที่เกินกว่าเป้าหมายปกติ ซึ่งเป้าหมายระดับน้ำตาลในรพ.ในผุ้ป่วย non-critical คือ 80-140 mg/dl
ดังนั้นเราก็จะเลียนแบบสิ่งเหล่านี้ โดยการให้ insulin กับผู้ป่วยต้องมีทั้งสามส่วนถึงจะทำให้ระดับน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- basal insulin มักใช้ insulin ที่ไม่มี peak และ long acting ได้แก่ glargine, determir แต่ต้องยอมรับว่ามีราคาสูงและไม่ได้มีทุกรพ. จึงอาจใช้ NPH ที่เป็น intermediate acting ทดแทน
- prandial และ correction insulin ใช้เป็น rapid acting เช่น lispro, asparte, glulisine หรือเป็น short acting เช่น regular insulin


"ทีนี้เราจะเริ่มอย่างไร?"

1. เริ่มจากการคิด total daily dose ของinsulin (insulin รวมทั้งวัน)ก่อน โดยถ้าคนไข้ไม่เคยได้ insulin มาก่อน ให้คิดจากน้ำหนักตัว ซึ่งโดยปกติมักใช้ TDD = 0.5*BW เช่น หนัก 60 kg TDD = 0.5*60 = 30 unit/day แต่ตัวคูณขึ้นกับภาวะ insulin resistance ของผู้ป่วย รวมถึง risk ของ hypoglycemia ด้วย โดยสามารถปรับได้ดังตารางที่ 1 แต่ถ้าผู้ป่วยเคยฉีด insulin มาก่อนอาจใช้ dose เดิมมาเป็น TDD ได้

2. ต่อมาจะแบ่งเป็น basal กับ bolus อย่างไรนั้น โดยปกติเราจะแบ่งเป็น basal 50 % bolus 50 % เช่น TDD 30 unit/day จะเป็น basal 15 unit และ bolus 15 unit ซึ่งถ้าคนไข้รับประทานอาหาร 3 มื้อ ก็เอา 3 หาร เท่ากับมื้อละ 5 unit เป็นต้น แต่การแบ่งแบบนี้มักใช้กับ insulin basal จริงๆเช่น glargine determir แต่เนื่องจากอาจหาไม่ได้ในบางรพ.และแพง โดยส่วนตัว ถ้าใช้เป็น NPH จะแบ่ง basal 40 % bolus 60% เพื่อไม่ให้เกิด nocturnal hypoglycemia จาก peak NPH ตอนนอน

3. ในส่วนของ correct insulin คิดจาก 1800/TDD กรณีใช้ lispro, asparte, glulisine แต่ถ้าเป็น regular insulinใช้ 1500/TDD เช่น ถ้าคิด TDD ได้ 30 ดังนั้น correct insulin = 1500/30 = 50 แปลว่า 1 unit ของ regular insulin สามารถลดน้ำตาลได้ 50 mg/dL

"Example"
ขอยกตัวอย่างประกอบ
- ผู้ป่วยเบาหวานหนัก 60 kg admit ด้วย HF เดิม on metformin glipizide จะเริ่ม insulin
TDD = 0.5*60 = 30 unit/day
จะใช้ NPH เป็น basal ดังนั้น แบ่งเป็น basal 40% = 12 unit, bolus 60% = 18 unit
กินอาหารทางปาก 3 มื้อดังนั้นหาร 3 เท่ากับมื้อละ 6 unit
correct insulin = 1500/30=50 mg/dl/unit
ดังนั้น order ได้ดังนี้

- Diabetic diet
- Capillary blood glucose(CBG) premeal and hs if <100 or > 300 notify
- Ri 6 uni sc ก่อนอาหาร ทุกมื้อ
if CBG 150-200 mg/dL บวก RI เพิ่ม 1 unit
if CBG 201-250 mg/dL บวก RI เพิ่ม 2 unit
if CBG 251-300 mg/dL บวก RI เพิ่ม 3 unit
- NPH 12 unit sc hs
- ถ้า order แบบนี้ สมมุติเจาะ CBG มื้อเช้าได้ 140 mg/dL ก็จะได้ฉีด 6 unit แต่ถ้าได้ 170 mg/dL ก็จะได้ฉีด 7 unit เป็นต้น ก็จะมี prandial + correct insulinไปในตัว ไม่เป็นแค่ sliding scale แบบเดิมที่มีแต่ correct insulin โดยไม่ต้องรับ call ตลอดเวลาก็ได้
- ในส่วนของ basal insulin ที่คำนวณเหมาะสมหรือไม่ ก็ดูจาก CBG เช้าว่าอยู่ในระดับ 80-140 mg/dL หรือไม่
- สัก 2-3 วัน ก็มารวม TDD ใหม่ว่า แต่ละวันใช้ TDD จริงๆเท่าไหร่ แล้วมาคำนวณใหม่แบบเดิม

- ในรายที่ enteral feeding 4 มื้อเวลา 6.00 12.00 18.00 24.00 สามารถแบ่ง TDD เป็น RI 4 มื้อได้เลย แล้วเพิ่ม correct เช่นกัน
สุดท้าย สิ่งเหล่านี้แค่การประมาณ คงต้องดูผู้ป่วยประกอบเป็นรายๆ ไปด้วยแต่หลักการต้องประกอบด้วย insulin 3 อย่างที่กล่าวไป