"ใช้ยา hypoglycemic agent ที่ opd ยังไงดี??"
อันนี้เป็นคำถามของเพื่อน cadio ที่ line มา น่าสนใจดี ว่าใช้ยังไง มันดูตลกๆแต่ครอบคลุมดี
ตตต ตอบไปว่า "ใช้อะไรก็ได้ ถ้าไม่มีข้อห้ามและเข้ากับชีวิตผู้ป่วย"
อาจารย์ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งสอนว่า "เบาหวานหมอจะรักษายังไงก็ได้ขอให้น้ำตาลดีไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน"
หลักการเลือกยาคงต้องมาดู A = age B= body weight C = comorbidity, cost D= duration of disease ร่วมด้วย
- ถ้าตั้งต้น A1c มากกว่าเท่ากับ 9 อาจเริ่มด้วยยา 2 ชนิด
- ถ้ามี symptom hyperglycemia มาก ควรเริ่มด้วยยาฉีด ตัวเองมักใช้ basal insulin คู่กับยากินในช่วง 1-2 เดือนแรก ถ้าดีขึ้นอาจลดเหลือแต่ยากินได้
- ถ้าให้ยากิน maximum 3 ตัวแล้วควร initiate insulin โดยเริ่มด้วย basal insulin ก่อน
ยากินแต่ละตัวก็คุณสมบัติแตกต่างกัน คงต้องดูคนไข้เป็นคนๆไปรวมถึงราคายา เช่นเคยมีคนไข้ลืมกินยาบ่อยเพราะหลายมื้อเกิน เมื่อปรับยาเหลือวันละครั้ง A1c ก็ลดมา <6.5%
Metformin
- ลด A1C ได้ 1-2% เป็น 1st line ถ้าไม่มีข้อห้าม
- maximum effective dose 2,000 mg
- 10 years follow up ของ UKPDS ลด any diabetes related end point และลด diabetes related death อย่างมีนัยยสำคัญ ใน obesity subgroup สามารถลด MI ได้
Side effect
- abdominal discomfort, diarrhea ถ้าเกิดขึ้นให้ลองลด dose
- lactic acidosis ห้ามเริ่ม ใน CKD GFR <45 เว้นแต่ได้มาอยู่เดิมแต่ dose ไม่เกิน 1,000 mg ห้ามเลยถ้า GFR <30, ควรงดใน decompensated heart failure
SU
- ลด A1c 1-2 %
- เป็นยาที่ลดน้ำตาลได้ดีและเร็ว โดยส่วนตัวก็ยังคิดว่ามีที่ใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตั้งต้นด้วย A1c สูงๆ (แต่ตัวเองมักใช้ไม่ค่อยถึง maximum dose เพราะ high risk hypoglycemia) ราคาไม่แพง
- glimepiride, gliclazide MR ให้เป็น OD dose ได้
- ไม่ควรใช้ glibenclaminde โดยเฉาะผู้สูงอายุ
- SU ที่สามารถให้ได้ทุก GFR คือ glipizide, gliclazide, glimeperide แต่ควรเริ่ม low dose ใน CKD
- ยากลุ่มนี้ใช้แล้วน้ำหนักเพิ่มได้ 1-4 kg ใน 6 เดือนแรก
TZD
- เหลือตัวเดียวคือ pioglitazone (15,30 mg) กินวันละครั้ง
- ลด A1c 1-2%
- asia ใช้ไม่เกิน 30 mg
- onset ยา 2-3 เดือน
- มี durability คือ drug failure ช้ากว่ายาอื่น
- improve NASH ใน non-DM patient
- low risk hypoglycemia
- ใช้ได้ทุก GFR ไม่ต้องปรับ dose
- ลด MACE ได้แต่เป็น secondary outcome ใน PROACTIVE
- ผลข้างเคียง
-weight gain ได้3-4 kg โดยเฉพาะเมื่อใช้คู่ su หรือ insulin
- salt and water retention ดังนั้นห้ามให้ใน heart failure NYHA 3-4
- osteoporosis ได้จึงไม่ควรใช้ในคนที่มี osteoporosis
- bladder cancer แม้ cohort ที่ติดตาม 10 ปีไม่พบความสัมพันธ์แต่ก็ไม่ควรให้ในคนที่มีประวัติ bladder cancer หรือ unexplained hematuria
DPP4i
- ลด A1c ได้ประมาณ 0.5% คิดว่าประสิทธิภาพพอๆกันทุกตัว ประเทศไทยมี sitagliptin(50,100), vildagliptin(50), alogliptin(25), linagliptin(5), saxagliptin(5)
- คน Asia response ดีกว่า
- low risk hypoglycemia และเป็น weight neutral
- ใช้เป็น OD dose ทุกตัว เว้น vildagliptin (50) ที่ให้เป็น bid แต่ถ้า vildagliptin (50) คู่ su สามารถให้แค่ od ได้
- DPP4i ทุกตัวปรับตาม CrCl เว้น linagliptin (ดูได้ในสารบัญตตต DM กับ CKD)
- DPP4i ห้ามใช้ในคนไข้ที่เคยมี pancreatitis
- FDA warning เรื่อง heart failure saxagliptin, alogliptin
SGLT2i
- ลด A1c ได้ 0.5-1%
- ลดน้ำหนักได้ 3-4 kg
- ประเทศไทย มี dapagliflozin (10), emagliflozin(10,25), canagliflozin(100,300)
- dapagliflozin ใช้ ใน GFR > 60, empagliflozin ใช้ใน GFR > 45 canagliflozin ถ้า GFR 45-60 ใช้ขนาดไม่เกิน 100 mg
- ลด MACE และ hospitalization from HF มี renal protection ใน empagliflozin และ canagliflozin ส่วน dapagliflozin ผลยังไม่ออก
- ผลข้างเคียง
- urinary and genital tract infection ดังนั้นคนที่มีความเสี่ยงเช่น นอนติดเตียง neurogenic bladder ก็ไม่น่าใช้
- euglycemic DKA โดยเฉพาะคนที่ดื่มสุรา คนที่ต้องอดอาหารนานๆ LADA ไม่ควรใช้
- volume depletion ดังนั้นระมัดระวังในผู้สูงอายุ
- fracture เฉพาะ canagliflozin ดังนั้นไม่ควรใช้ยาตัวนี้ในคนไข้ osteoporosis
- increase risk of amputation ใน canagliflozin จึงไม่ควรให้ในคนที่มีประวัติ aputation มาก่อน หรือเป็น PAD
GLP-1RA
- ประเทศไทยมีตัวเดียวคือ liraglutide เป็นรูปแบบฉีด sc วันละครั้ง
- ลด A1c ได้ 0.8-1.5%
- low risk hypoglycemia , weight loss ได้
- เริ่ม 0.6 mg sc ประมาณ 1 wk ค่อยเพิ่ม เป็น 1.2 mg max ที่ 1.8 mg
- ผลข้างเคียงคือคลื่นไส้อาเจียนได้
- ลด MACE outcome ใน LEADER
- ไม่ควรใช้ในคนไข้ที่เคยมี pancreatitis และคนไข้ medullary thyroid cancer
จะเห็นว่ายาเบาหวานมีอยู่มากมายแต่เราคงต้องเป็นผู้เลือกให้เหมาะกับผู้ป่วยเป็นคนๆไป ตอบคำถามเพื่อน cardio รึเปล่าไม่รู้แฮะ
Reference
- Pharmacology and therapeutic implications of current drugs for type 2 diabetes mellitus. Nature review endocrinology. VOLUME 12 | OCTOBER 2016
อันนี้เป็นคำถามของเพื่อน cadio ที่ line มา น่าสนใจดี ว่าใช้ยังไง มันดูตลกๆแต่ครอบคลุมดี
ตตต ตอบไปว่า "ใช้อะไรก็ได้ ถ้าไม่มีข้อห้ามและเข้ากับชีวิตผู้ป่วย"
อาจารย์ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งสอนว่า "เบาหวานหมอจะรักษายังไงก็ได้ขอให้น้ำตาลดีไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน"
หลักการเลือกยาคงต้องมาดู A = age B= body weight C = comorbidity, cost D= duration of disease ร่วมด้วย
- ถ้าตั้งต้น A1c มากกว่าเท่ากับ 9 อาจเริ่มด้วยยา 2 ชนิด
- ถ้ามี symptom hyperglycemia มาก ควรเริ่มด้วยยาฉีด ตัวเองมักใช้ basal insulin คู่กับยากินในช่วง 1-2 เดือนแรก ถ้าดีขึ้นอาจลดเหลือแต่ยากินได้
- ถ้าให้ยากิน maximum 3 ตัวแล้วควร initiate insulin โดยเริ่มด้วย basal insulin ก่อน
ยากินแต่ละตัวก็คุณสมบัติแตกต่างกัน คงต้องดูคนไข้เป็นคนๆไปรวมถึงราคายา เช่นเคยมีคนไข้ลืมกินยาบ่อยเพราะหลายมื้อเกิน เมื่อปรับยาเหลือวันละครั้ง A1c ก็ลดมา <6.5%
Metformin
- ลด A1C ได้ 1-2% เป็น 1st line ถ้าไม่มีข้อห้าม
- maximum effective dose 2,000 mg
- 10 years follow up ของ UKPDS ลด any diabetes related end point และลด diabetes related death อย่างมีนัยยสำคัญ ใน obesity subgroup สามารถลด MI ได้
Side effect
- abdominal discomfort, diarrhea ถ้าเกิดขึ้นให้ลองลด dose
- lactic acidosis ห้ามเริ่ม ใน CKD GFR <45 เว้นแต่ได้มาอยู่เดิมแต่ dose ไม่เกิน 1,000 mg ห้ามเลยถ้า GFR <30, ควรงดใน decompensated heart failure
SU
- ลด A1c 1-2 %
- เป็นยาที่ลดน้ำตาลได้ดีและเร็ว โดยส่วนตัวก็ยังคิดว่ามีที่ใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตั้งต้นด้วย A1c สูงๆ (แต่ตัวเองมักใช้ไม่ค่อยถึง maximum dose เพราะ high risk hypoglycemia) ราคาไม่แพง
- glimepiride, gliclazide MR ให้เป็น OD dose ได้
- ไม่ควรใช้ glibenclaminde โดยเฉาะผู้สูงอายุ
- SU ที่สามารถให้ได้ทุก GFR คือ glipizide, gliclazide, glimeperide แต่ควรเริ่ม low dose ใน CKD
- ยากลุ่มนี้ใช้แล้วน้ำหนักเพิ่มได้ 1-4 kg ใน 6 เดือนแรก
TZD
- เหลือตัวเดียวคือ pioglitazone (15,30 mg) กินวันละครั้ง
- ลด A1c 1-2%
- asia ใช้ไม่เกิน 30 mg
- onset ยา 2-3 เดือน
- มี durability คือ drug failure ช้ากว่ายาอื่น
- improve NASH ใน non-DM patient
- low risk hypoglycemia
- ใช้ได้ทุก GFR ไม่ต้องปรับ dose
- ลด MACE ได้แต่เป็น secondary outcome ใน PROACTIVE
- ผลข้างเคียง
-weight gain ได้3-4 kg โดยเฉพาะเมื่อใช้คู่ su หรือ insulin
- salt and water retention ดังนั้นห้ามให้ใน heart failure NYHA 3-4
- osteoporosis ได้จึงไม่ควรใช้ในคนที่มี osteoporosis
- bladder cancer แม้ cohort ที่ติดตาม 10 ปีไม่พบความสัมพันธ์แต่ก็ไม่ควรให้ในคนที่มีประวัติ bladder cancer หรือ unexplained hematuria
DPP4i
- ลด A1c ได้ประมาณ 0.5% คิดว่าประสิทธิภาพพอๆกันทุกตัว ประเทศไทยมี sitagliptin(50,100), vildagliptin(50), alogliptin(25), linagliptin(5), saxagliptin(5)
- คน Asia response ดีกว่า
- low risk hypoglycemia และเป็น weight neutral
- ใช้เป็น OD dose ทุกตัว เว้น vildagliptin (50) ที่ให้เป็น bid แต่ถ้า vildagliptin (50) คู่ su สามารถให้แค่ od ได้
- DPP4i ทุกตัวปรับตาม CrCl เว้น linagliptin (ดูได้ในสารบัญตตต DM กับ CKD)
- DPP4i ห้ามใช้ในคนไข้ที่เคยมี pancreatitis
- FDA warning เรื่อง heart failure saxagliptin, alogliptin
SGLT2i
- ลด A1c ได้ 0.5-1%
- ลดน้ำหนักได้ 3-4 kg
- ประเทศไทย มี dapagliflozin (10), emagliflozin(10,25), canagliflozin(100,300)
- dapagliflozin ใช้ ใน GFR > 60, empagliflozin ใช้ใน GFR > 45 canagliflozin ถ้า GFR 45-60 ใช้ขนาดไม่เกิน 100 mg
- ลด MACE และ hospitalization from HF มี renal protection ใน empagliflozin และ canagliflozin ส่วน dapagliflozin ผลยังไม่ออก
- ผลข้างเคียง
- urinary and genital tract infection ดังนั้นคนที่มีความเสี่ยงเช่น นอนติดเตียง neurogenic bladder ก็ไม่น่าใช้
- euglycemic DKA โดยเฉพาะคนที่ดื่มสุรา คนที่ต้องอดอาหารนานๆ LADA ไม่ควรใช้
- volume depletion ดังนั้นระมัดระวังในผู้สูงอายุ
- fracture เฉพาะ canagliflozin ดังนั้นไม่ควรใช้ยาตัวนี้ในคนไข้ osteoporosis
- increase risk of amputation ใน canagliflozin จึงไม่ควรให้ในคนที่มีประวัติ aputation มาก่อน หรือเป็น PAD
GLP-1RA
- ประเทศไทยมีตัวเดียวคือ liraglutide เป็นรูปแบบฉีด sc วันละครั้ง
- ลด A1c ได้ 0.8-1.5%
- low risk hypoglycemia , weight loss ได้
- เริ่ม 0.6 mg sc ประมาณ 1 wk ค่อยเพิ่ม เป็น 1.2 mg max ที่ 1.8 mg
- ผลข้างเคียงคือคลื่นไส้อาเจียนได้
- ลด MACE outcome ใน LEADER
- ไม่ควรใช้ในคนไข้ที่เคยมี pancreatitis และคนไข้ medullary thyroid cancer
จะเห็นว่ายาเบาหวานมีอยู่มากมายแต่เราคงต้องเป็นผู้เลือกให้เหมาะกับผู้ป่วยเป็นคนๆไป ตอบคำถามเพื่อน cardio รึเปล่าไม่รู้แฮะ
Reference
- Pharmacology and therapeutic implications of current drugs for type 2 diabetes mellitus. Nature review endocrinology. VOLUME 12 | OCTOBER 2016
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น