DM managment in CKD
การรักษา "โรคเบาหวานในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง" นั้นเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย
- การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดีนั้น จะช่วยชะลอ progression ของ renal complication อีกทั้งยังช่วยลด cardiovascular events ด้วย
- แต่ปัญหาที่แพทย์มักพบได้บ่อย ในการรักษาเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ การตรวจวัดระดับ HbA1c ที่อาจไม่ได้แสดงถึงการควบคุมระดับน้ำตาลที่แท้จริงในผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยโรคไตมักพบภาวะซีด ซึ่งจะทำให้มี RBC life span ที่เปลี่ยนแปลงทำให้เกิด false high of HbA1c ได้ในผู้ป่วย ที่มีภาวะ iron-deficiency anemia ร่วมด้วย และอาจเกิด false low of HbA1C ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับ erythropoietin หรือ ได้รับ blood transfusion
- อีกทั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ hypoglycemia ได้บ่อยและ การ intensive glycemic control มากเกินไปก็ยังเพิ่ม mortality rate ด้วย
- ดังนั้น ยาเบาหวานที่มีมากมายในปัจจุบันบางตัวอาจไม่ปลอดภัย หรือบางตัวต้องปรับขนาดยาเมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1. Insulin
- 30-80% ของ insulin ในร่างกายถูกกำจัดออกทางไต ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังจะมี insulin half-life ที่นานขึ้น อาจจำเป็นต้องลดขนาด insulinในผู้ป่วยที่ GFR ลดลง ซึ่ง insulin ทุกชนิดไม่ว่าจะเป็น human insulin ได้แก่ regular insulin (short-acting insulin), NPH (intermediate-acting insulin) หรือ insulin analogue ได้แก่ aspart, lispro, glulisine (rapid-acting insulin), glagine, detemir (long-acting insulin) นั้นสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- สำหรับ rapid-acting insulin อาจมีข้อดีในผู้ป่วย stage 4-5 CKD ที่มีปัญหา delayed gastric emptying time หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาคลื่นไส้รับประทานอาหารปริมาณไม่แน่นอน การฉีด rapid-acting insulin หลังรับประทานอาหารสามารถทำได้เนื่องจากยาออกฤทธิ์เร็วภายใน 5-15 นาทีและจะช่วยลดปัญหาเรื่อง hypoglycemia ได้ แต่อย่างในก็ตามข้อจำกัดในการใช้ของ insulin ในกลุ่มนี้คือยังมีราคาสูงและบางตัวยังจัดเป็นยานอกบัญชียาหลักอยู่
2. Metformin
- Metformin เป็นยาที่ถูกจัดเป็น first line drug ในการรักษาเบาหวานในหลายๆ guideline รวมถึงแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานปี 2557 ของประเทศไทยด้วย แต่ metformin ถูกกำจัดออกทางไต และการใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะเพิ่มโอกาสการเกิด metformin-induced lactic acidosis (MALA) ได้ จึงควรเลือกใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยแบ่งตาม GFR คือ
- GFR ≥ 60 สามารถให้ metformin ได้อย่างปลอดภัย โดยแนะนำให้ตรวจการทำงานของไตทุก 1 ปี
- GFR < 60 และ ≥ 45 ให้ metformin ด้วยความระมัดระวังและตรวจการทำงานของไตทุก 3-6 เดือน
- GFR < 45 และ ≥ 30 ไม่ควรเริ่มยา metformin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้วขนาดยาไม่ควรเกิน 50% ของ maximum dose คือไม่เกิน 1,000-1,500 mg/day และตรวจการทำงานของไตทุก 3 เดือน
- GFR < 30 ให้หยุดยา metformin
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีปัญหา sepsis, hypotension, myocardial infarction, hypoxia, หรือได้ radiocontrast media ที่อาจทำให้เกิด acute decline ของ renal function ควรพิจารณาหยุดยา metformin ด้วย (ดูที่สรุปในตารางรูป)
3. Sulfonylurea
- ยาถูกกำจัดออกทางไต ดังนั้นจึงเพิ่ม hypoglycemia risk ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ใช้ยากลุ่ม SU โดยเฉพาะ glibenclamide ซึ่งเป็น long-acting SU ไม่ควรให้ในผู้ป่วย GFR < 60 ml/min/1.73m2 และ glimepiride ควรให้ด้วยความระมัดระวังถ้า GFR < 60 และไม่ควรให้ใน GFR < 30 ml/min/1.73m2 สำหรับ glipizide ถึงแม้จะถูกกำจัดทางไตเพียง 10% แต่ก็ควรให้ด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะใน GFR < 30 ml/min/1.73m2
4. Repaglinide
- ค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วย CKD แต่ใน severe renal dysfunction คือ GFR < 30 ml/min/1.73m2 อาจพิจารณาเริ่มยาขนาดต่ำคือ 0.5 mg/วัน แล้วค่อยปรับยาขึ้น
5. Thiazalidinedione (TZD)
- สามารถให้ยา pioglitazole ในโดยไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แต่ต้องระวังผลแทรกซ้อนจากยาที่สำคัญคือ fluid retention
6. Alpha-glucosidase inhibitors
- Acarbose ถูก absorb เข้า blood circulation < 2% แต่ active metabolite ถูกขับออกทางไต ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ใน GFR < 30 ml/min/1.73m2
7. DPP-IV inhibitors
- 80% ของ Sitagliptin ขับออกทางไต ดังนั้นถ้า GFR ≥30 และ < 60 ml/min/1.73m2 สามารถลดขนาดยาเป็น 50 mg/ วัน และ GFR< 30 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเหลือ 25 mg/วัน โดยการลดขนาดยาในกลุ่ม DPP-IV inhibitors ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อลด hypoglycemia risk (ยากลุ่มนี้หากใช้เดี่ยวๆไม่ทำให้เกิด hypoglycemia) แต่เพื่อลดความสิ้นเปลืองในการใช้ยาโดยไม่จำเป็น
- Saxagliptin ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือ ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 2.5 mg/ วัน
- Alogliptin ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือจากขนาดยา baseline 25 mg/วัน ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 12.5 mg/ วัน ถ้าGFR<30 ลดยาเป็น6.25mg
- Vildagliptin ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือจากขนาดยา baseline 50 mg/ 2 ครั้งต่อวัน ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 50 mg/ 1 ครั้งต่อวัน
- ส่วน Linagliptin นั้นโดยส่วนใหญ่ถูก metabolize ผ่านทางตับจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต
8. SGLT-2 inhibitors
- ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธ์ที่ Sodium-glucose linked transporter 2 ที่ proximal tubule ที่ไต ดังนั้นข้อห้ามของการใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เป็นจาก efficacy ของยาที่จะลดลงเป็นหลักไม่ใช่จาก hypoglycemia risk
- Dapagliflozin ไม่ควรใช้ใน GFR < 60 ml/min/1.73m2
- Canagliflozin และ Empagliflozin ไม่ควรใช้ใน GFR < 45 ml/min/1.73m2
9. GLP-1 analogue
- Exenatide จะถูกกำจัดลดลงถ้ามี renal impairment นอกจากนี้ยังมี case-report ของ acute renal failure จากยา ดังนั้นจึงให้ใช้ด้วยความระมัดระวังถ้า ถ้า GFR ≥30 และ < 60 ml/min/1.73m2 และห้ามใช้ถ้า GFR < 30 ml/min/1.73m2
- Liraglutide ไม่ถูก metabolize ผ่านไตดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา
ซึ่งตารางการปรับยาเบาหวานในผู้ป่วยโรคไต stage ต่างๆ เพื่อให้ง่ายต่อการดูทาง admin ได้สรุปลงไว้ในตารางรูป
- การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดีนั้น จะช่วยชะลอ progression ของ renal complication อีกทั้งยังช่วยลด cardiovascular events ด้วย
- แต่ปัญหาที่แพทย์มักพบได้บ่อย ในการรักษาเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ การตรวจวัดระดับ HbA1c ที่อาจไม่ได้แสดงถึงการควบคุมระดับน้ำตาลที่แท้จริงในผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยโรคไตมักพบภาวะซีด ซึ่งจะทำให้มี RBC life span ที่เปลี่ยนแปลงทำให้เกิด false high of HbA1c ได้ในผู้ป่วย ที่มีภาวะ iron-deficiency anemia ร่วมด้วย และอาจเกิด false low of HbA1C ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับ erythropoietin หรือ ได้รับ blood transfusion
- อีกทั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ hypoglycemia ได้บ่อยและ การ intensive glycemic control มากเกินไปก็ยังเพิ่ม mortality rate ด้วย
- ดังนั้น ยาเบาหวานที่มีมากมายในปัจจุบันบางตัวอาจไม่ปลอดภัย หรือบางตัวต้องปรับขนาดยาเมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1. Insulin
- 30-80% ของ insulin ในร่างกายถูกกำจัดออกทางไต ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังจะมี insulin half-life ที่นานขึ้น อาจจำเป็นต้องลดขนาด insulinในผู้ป่วยที่ GFR ลดลง ซึ่ง insulin ทุกชนิดไม่ว่าจะเป็น human insulin ได้แก่ regular insulin (short-acting insulin), NPH (intermediate-acting insulin) หรือ insulin analogue ได้แก่ aspart, lispro, glulisine (rapid-acting insulin), glagine, detemir (long-acting insulin) นั้นสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- สำหรับ rapid-acting insulin อาจมีข้อดีในผู้ป่วย stage 4-5 CKD ที่มีปัญหา delayed gastric emptying time หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาคลื่นไส้รับประทานอาหารปริมาณไม่แน่นอน การฉีด rapid-acting insulin หลังรับประทานอาหารสามารถทำได้เนื่องจากยาออกฤทธิ์เร็วภายใน 5-15 นาทีและจะช่วยลดปัญหาเรื่อง hypoglycemia ได้ แต่อย่างในก็ตามข้อจำกัดในการใช้ของ insulin ในกลุ่มนี้คือยังมีราคาสูงและบางตัวยังจัดเป็นยานอกบัญชียาหลักอยู่
2. Metformin
- Metformin เป็นยาที่ถูกจัดเป็น first line drug ในการรักษาเบาหวานในหลายๆ guideline รวมถึงแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวานปี 2557 ของประเทศไทยด้วย แต่ metformin ถูกกำจัดออกทางไต และการใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะเพิ่มโอกาสการเกิด metformin-induced lactic acidosis (MALA) ได้ จึงควรเลือกใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยแบ่งตาม GFR คือ
- GFR ≥ 60 สามารถให้ metformin ได้อย่างปลอดภัย โดยแนะนำให้ตรวจการทำงานของไตทุก 1 ปี
- GFR < 60 และ ≥ 45 ให้ metformin ด้วยความระมัดระวังและตรวจการทำงานของไตทุก 3-6 เดือน
- GFR < 45 และ ≥ 30 ไม่ควรเริ่มยา metformin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ถ้าผู้ป่วยได้ยาอยู่แล้วขนาดยาไม่ควรเกิน 50% ของ maximum dose คือไม่เกิน 1,000-1,500 mg/day และตรวจการทำงานของไตทุก 3 เดือน
- GFR < 30 ให้หยุดยา metformin
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีปัญหา sepsis, hypotension, myocardial infarction, hypoxia, หรือได้ radiocontrast media ที่อาจทำให้เกิด acute decline ของ renal function ควรพิจารณาหยุดยา metformin ด้วย (ดูที่สรุปในตารางรูป)
3. Sulfonylurea
- ยาถูกกำจัดออกทางไต ดังนั้นจึงเพิ่ม hypoglycemia risk ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ใช้ยากลุ่ม SU โดยเฉพาะ glibenclamide ซึ่งเป็น long-acting SU ไม่ควรให้ในผู้ป่วย GFR < 60 ml/min/1.73m2 และ glimepiride ควรให้ด้วยความระมัดระวังถ้า GFR < 60 และไม่ควรให้ใน GFR < 30 ml/min/1.73m2 สำหรับ glipizide ถึงแม้จะถูกกำจัดทางไตเพียง 10% แต่ก็ควรให้ด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะใน GFR < 30 ml/min/1.73m2
4. Repaglinide
- ค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วย CKD แต่ใน severe renal dysfunction คือ GFR < 30 ml/min/1.73m2 อาจพิจารณาเริ่มยาขนาดต่ำคือ 0.5 mg/วัน แล้วค่อยปรับยาขึ้น
5. Thiazalidinedione (TZD)
- สามารถให้ยา pioglitazole ในโดยไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แต่ต้องระวังผลแทรกซ้อนจากยาที่สำคัญคือ fluid retention
6. Alpha-glucosidase inhibitors
- Acarbose ถูก absorb เข้า blood circulation < 2% แต่ active metabolite ถูกขับออกทางไต ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ใน GFR < 30 ml/min/1.73m2
7. DPP-IV inhibitors
- 80% ของ Sitagliptin ขับออกทางไต ดังนั้นถ้า GFR ≥30 และ < 60 ml/min/1.73m2 สามารถลดขนาดยาเป็น 50 mg/ วัน และ GFR< 30 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเหลือ 25 mg/วัน โดยการลดขนาดยาในกลุ่ม DPP-IV inhibitors ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อลด hypoglycemia risk (ยากลุ่มนี้หากใช้เดี่ยวๆไม่ทำให้เกิด hypoglycemia) แต่เพื่อลดความสิ้นเปลืองในการใช้ยาโดยไม่จำเป็น
- Saxagliptin ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือ ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 2.5 mg/ วัน
- Alogliptin ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือจากขนาดยา baseline 25 mg/วัน ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 12.5 mg/ วัน ถ้าGFR<30 ลดยาเป็น6.25mg
- Vildagliptin ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต คือจากขนาดยา baseline 50 mg/ 2 ครั้งต่อวัน ถ้า GFR < 60 ml/min/1.73m2 ลดขนาดยาเป็น 50 mg/ 1 ครั้งต่อวัน
- ส่วน Linagliptin นั้นโดยส่วนใหญ่ถูก metabolize ผ่านทางตับจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต
8. SGLT-2 inhibitors
- ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธ์ที่ Sodium-glucose linked transporter 2 ที่ proximal tubule ที่ไต ดังนั้นข้อห้ามของการใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เป็นจาก efficacy ของยาที่จะลดลงเป็นหลักไม่ใช่จาก hypoglycemia risk
- Dapagliflozin ไม่ควรใช้ใน GFR < 60 ml/min/1.73m2
- Canagliflozin และ Empagliflozin ไม่ควรใช้ใน GFR < 45 ml/min/1.73m2
9. GLP-1 analogue
- Exenatide จะถูกกำจัดลดลงถ้ามี renal impairment นอกจากนี้ยังมี case-report ของ acute renal failure จากยา ดังนั้นจึงให้ใช้ด้วยความระมัดระวังถ้า ถ้า GFR ≥30 และ < 60 ml/min/1.73m2 และห้ามใช้ถ้า GFR < 30 ml/min/1.73m2
- Liraglutide ไม่ถูก metabolize ผ่านไตดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา
ซึ่งตารางการปรับยาเบาหวานในผู้ป่วยโรคไต stage ต่างๆ เพื่อให้ง่ายต่อการดูทาง admin ได้สรุปลงไว้ในตารางรูป
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น